マエノ薬局ホーム

  •  
  •  
左相談お問い合わせ左

当薬局では、患者様からの漢方相談を受け付けております。

下記の相談フォームに入力の上、送信確認ボタンを押してください。
印は、入力必須項目です。それ以外は任意です。

名前(漢字)
性別 男  
年齢(英数字)  歳
郵便番号(英数字)
住所(漢字)
電話番号(英数字)
メールアドレス(英数字)
身長(英数字)  cm
体重(英数字)  kg
右記、任意で気になる項目にチェックをお願いします。
チェックした項目に関する詳細は、相談内容に記載して下さい。
顔色 良  
食欲 ある ない
動悸 ある ない
便秘 ある ない
睡眠 良  
肩こり ある ない
腰痛 ある ない
しびれ ある ない
冷え ある ない
タバコ 吸う 吸わない
お酒 飲む 飲まない
アレルギー ある ない
のぼせ ある ない
口のかわき ある ない
相談内容 症状やお薬についての質問など相談内容を記載して下さい。
今までに掛かったことのある病気の名前、治療法、薬なども判る範囲
で記載して下さい。

WEBからのご相談に関しまして、お問い合わせ内容やスタッフが多忙の際には、返信にお時間を要する場合があります。予めご了承の上、お急ぎの方は各店舗へ直接お越しいただくか、お電話にてご相談下さい。